Retreat Conference
Surabaya, 24-26 October 2017
Data Peserta
Nama Lengkap *
Nama Panggilan *
Jenis Kelamin *
Laki-Laki
Perempuan
Tanggal Lahir *
Email *
Nomor Handphone / WhatsApp *
Asal IAHI *
Pilih Asal IAHI
Ambon (Maluku), IAHI Timur
Ampana, IAHI Timur
Atara, IAHI Utara
Bali (Denpasar), IAHI Tengah
Balik Papan, IAHI Tengah
Banda Aceh, IAHI Utara
Bandung (Jawa Barat), IAHI Barat
Bangka Belitung(Pangkal Pinang), IAHI Utara
Banjar Baru Kalimantan Selatan, IAHI Timur
Banjarmasin, IAHI Timur
Banyuwangi, IAHI Tengah
Bengkulu, IAHI Utara
Berastagi (Kab Karo), IAHI Utara
Biak, IAHI Timur
Blora (Jawa Tengah), IAHI Barat
Buven Digoel, IAHI Timur
Cirebon, IAHI Barat
Dumai, IAHI Utara
Gorontalo, IAHI Timur
Jakarta, IAHI Barat
Jambi, IAHI Utara
Jayapura (Papua), IAHI Timur
Jember, IAHI Tengah
Jepara, IAHI Barat
Jogjakarta, IAHI Barat
Kediri, IAHI Tengah
Kendal - Jawa Tengah, IAHI Barat
Kendari Sulawesi Tenggara, IAHI Timur
Kerinci-Riau, IAHI Utara
Kisar Maluku Barat Daya, IAHI Timur
Kuala Kapuas, IAHI Timur
Kupang (Nusa Tenggara Timur), IAHI Timur
Lampung, IAHI Utara
Lombok, IAHI Tengah
Magelang, IAHI Barat
Magetan, IAHI Tengah
Makassar (Sulawesi Selatan), IAHI Timur
Malang, IAHI Tengah
Manado (Sulawesi Utara), IAHI Timur
Manokwari - Papua, IAHI Timur
Medan (Sumatera Utara), IAHI Utara
Melbourne, IAHI Tengah
Merauke Papua, IAHI Timur
Minahasa Raya, IAHI Timur
Nias, IAHI Utara
Padang (Sumatera Barat), IAHI Utara
Palangkaraya (Kalimantan Tengah), IAHI Timur
Palembang (Sumatera Selatan), IAHI Utara
Palu (Sulawesi Tengah), IAHI Timur
Pasuruan, IAHI Tengah
Pekan Baru, IAHI Utara
Pemalang, IAHI Barat
Perth - Australia, IAHI Tengah
Pontianak (Kalimantan Barat), IAHI Timur
Poso, IAHI Timur
Puruk Cahu, IAHI Timur
Purwokerto, IAHI Barat
Riau, IAHI Utara
Rote Ndao, IAHI Timur
Samarinda (Kalimantan Timur), IAHI Tengah
Semarang (Jawa Tengah), IAHI Barat
Serang (Banten), IAHI Barat
Sibolga, IAHI Utara
Singapore, IAHI Utara
Solo - Sragen, IAHI Barat
Sorong - Papua, IAHI Timur
SST (Siantar, Simalungun & Tebing Tinggi), IAHI Utara
Sukabumi, IAHI Barat
Sumatera, IAHI Utara
Sumbawa, IAHI Timur
Surabaya (Jawa Timur), IAHI Tengah
Tanjung Pinang (Kepri), IAHI Utara
Tapanuli Utara, IAHI Utara
Ternate, IAHI Timur
Timika, IAHI Timur
Tobelo, IAHI Timur
Tomohon, IAHI Timur
Toraja, IAHI Timur
Tual Maluku, IAHI Timur
Tuban, IAHI Tengah
Waikabubak, IAHI Timur
Waingapu, IAHI Timur
Wamena Papua, IAHI Timur
Acara *
yang hendak diikuti
Peraturan Umum
Pilihan acara adalah final dan tidak dapat diubah.
Untuk acara outing ke Bromo, sisa kuota:
130
orang.
Acara yang hendak diikuti
Rakernas
Gathering
Outing
Menginap
Biaya
Rp 3.000.000,-
Rp 2.000.000,-
Rp 1.250.000,-
Rp 1.500.000,-
Rp 1.100.000,-
Rp 2.250.000,-
Rp 1.250.000,-
Rp 1.500.000,-
Rp 500.000,-
Ukuran Baju *
Ukuran = P (cm) x L (cm)
S: 67.5 cm x 50 cm
M: 70 cm x 52.5 cm
L: 72.5 cm x 55 cm
XL: 75 cm x 57.5 cm
XXL: 77.5 cm x 60 cm
XXXL
4XL
Saya akan informasikan nanti
Transportasi
Sarana Transportasi Kedatangan
Pesawat
Kereta Api
Kendaraan Pribadi
Bis
Lainnya
Detail Kedatangan
Isilah dengan format:
[tempat kedatangan] - [nama maskapai penerbangan serta nomor penerbangan/nama kereta api/nama bis/transportasi lain yang Anda gunakan]
Contoh:
Bandara Juanda T1 - Citilink - QG-816
Stasiun Gubeng - KA Doho
Kendaraan Pribadi
Tanggal & Jam Kedatangan
Sarana Transportasi Kepulangan
Pesawat
Kereta Api
Kendaraan Pribadi
Bis
Lainnya
Detail Kepulangan
Isilah dengan format:
[tempat kedatangan] - [nama maskapai penerbangan serta nomor penerbangan/nama kereta api/nama bis/transportasi lain yang Anda gunakan]
Contoh:
Bandara Juanda T1 - Citilink - QG-816
Stasiun Gubeng - KA Doho
Kendaraan Pribadi
Tanggal & Jam Kepulangan
Submit